MLリソース:神経管閉鎖障害[NTD]と葉酸







【日本語版コメント1177】
 胎児が脳や脊髄などの中枢神経系のもと(神経管)が異常な状態で出生する病気が神経管閉鎖障害。 日本では1万人に6人(年間673人)がこの先天異常をもって生まれる。 無脳症、二分脊椎、脳瘤、水頭症などさまざまだが、二分脊椎(脊柱の構造の部分的欠陥で、髄膜と脊椎の奇形を伴うもの等)が半数を占め、増加傾向にある。

 ビタミンBの一種である葉酸が神経管閉鎖障害の発生リスクを低減するが知られ、欧米中心に研究がすすめられ、60%〜75%(低い地域30%〜40%)のリスク低減が報告されている。 欧米諸国では1990年代前半に各国政府として公式に勧告を発表し、葉酸の一日摂取量を0.4mg以上とした国が多い。 多くは妊婦を対象とした勧告。 米国は極めて積極的にキャンペーンを実施してきた。
 日本では、8年程対応が遅れたが、2000年12月に厚労省が検討会の報告に基づき、都道府県、政令市、特別区、関係学会等諸団体に通知。●神経管閉鎖障害の発症リスク低減のための妊娠可能な年齢の女性等に対する葉酸の摂取に係る適切な情報提供の推進について[厚労省2000.12.28] また通知○母子健康手帳の様式の改正について(雇児母発第0115001号,2002.1.15)で葉酸摂取が項目追加された。 しかしながら、その後のFollow-upがされた気配はなく、情報を必要とする妊婦に周知されているとは全く思えない。
 日本産婦人科医会のみは、先天異常モニタリング調査を行なうなど積極的活動を実施し、「米・英国では葉酸摂取によって、胎児神経管閉鎖障害の発生は、この10年間で約10分の1に減少した。一方、日本では、葉酸摂取の重要性の啓発に対する効果が未だ見受けられず、この10年間で胎児神経管閉鎖障害の発生率は漸増し、アメリカの8倍、イギリスの6倍となっているのが現状。 また、葉酸摂取を心がけた妊婦は全体の0.67%にすぎなかった。」と警告を発している。 実際に20-29歳女性における葉酸摂取量の1人1日当たりの目標摂取量406.9μgに対し、1998年結果301.9μgに対して、2002年結果は258μgと逆に15%も低下。

 →詳細は参考資料●MLリソース:神経管閉鎖障害[NTD]に纏めた。



【解説資料】
メルクマニュアル第19節 小児疾患 先天異常

神経管閉鎖障害(無脳症、二分脊椎、脳瘤など)
神経管閉鎖障害とは、脳や脊髄などの中枢神経系のもと(神経管)が作られる妊娠の4〜5週ごろにおこる先天異常です。我が国では、出生した赤ちゃん1万人に対して約6人の割合でみられます。神経管の下部に閉鎖障害が起きた場合、これを「二分脊椎」といいます。二分脊椎の起きた部位では、脊椎の骨が脊髄の神経組織を覆っていないため、神経組織が障害され、下肢の運動障害や膀胱・直腸機能障害がおきることがあります。神経管の上部で閉鎖障害が起きると、脳が形成不全となり、これを「無脳症」といいます。無脳症の場合、流産や死産の割合が高くなります。
●出生前診断と遺伝子検査
 - 出生前検査(診断)について、倫理問題があり、極めて限定した形で実施。
日本遺伝子診療学会 -「遺伝学的検査に関するガイドライン」[pdf,18p;2003.8]
 -出生前検査(診断)
遺伝学的出生前検査(診断)とは,絨毛,羊水,羊水細胞などを用いて胎児の遺伝学的ま
たは先天的障害の有無を知る目的で行われる染色体検査,生化学的検査,細胞学的検査な
どである.絨毛は妊娠10〜11週に,羊水・羊水細胞は妊娠15〜17週に採取するのが一般的
である.他に胎児血や胎児組織などを採取して検査する場合もある。
母体血清マーカー検査に関するQ&A


【データ】
 神経管閉鎖障害は、出生数1万人当たり6人。
 2003年出生数112.1万人(死産3.5万人)。 推定673人が神経管閉鎖障害を持ち出生。

●神経管閉鎖障害の発症リスク低減のための妊娠可能な年齢の女性等に対する葉酸の摂取に係る適切な情報提供の推進について[厚労省2000.12.28]
通知○神経管閉鎖障害の発症リスク低減のための妊娠可能な年齢の女性等に対する葉酸の摂取に係る適切な情報提供の推進について[2000.12.28]
通知○母子健康手帳の様式の改正について(雇児母発第0115001号,2002.1.15)
 (12) 葉酸の摂取について
「神経管閉鎖障害の発症リスク低減に関する報告書」(「先天異常の発症リスクの低減に
関する検討会」(平成12年12月))を踏まえ、任意記載事項の作成例の「妊娠中と産後の食
事」の欄に妊婦等の葉酸の摂取に関する記載を追加する
通知○「五訂日本食品標準成分表」の取扱いの留意点について(健習発第73号,2001.6.28)
 - (1) 収載食品数は四訂成分表では1,621食品であったが、「五訂成分表」では1,882食
品に増加していること、成分項目は四訂食品成分表とそのフォローアップに関する調査報
告に収載した成分項目に葉酸、パントテン酸が追加され、36項目になっていることから、
健康課題等に照らし利用目的に応じた活用を図ること。
二分脊椎のデータ[予防医療.com]食と薬の相互作用情報平成14年国民栄養調査結果の概要[2003.12.24]
 - 第3部 栄養素等摂取状況
   20−29歳女性における葉酸摂取量の1人1日当たりの目標摂取量 406.9μgに対し
   平成10年結果301.9μgに対して、平成14年度結果は258μg。 15%も低下。

●人口動態調査特殊報告 平成14年度 
3死亡 第 5表_ 死亡数,性・死因(簡単分類)・年次別 −平成 7・13年− 
死因疾病 (単位:人)1995(平成7)年2001(平成13)年
総数総数
17000先天奇形,変形及び染色体異常3,3201,7061,6142,6161,3461,270
17100 神経系の先天奇形17685911308248
17200 循環器系の先天奇形1,8629758871,381696685
17201  心臓の先天奇形1,4007206801,045542503
17202  その他の循環器系の先天奇形462255207336154182
17300 消化器系の先天奇形1376671914051
17400 その他の先天奇形及び変形827445382705399306
17500 染色体異常,他に分類されないもの318135183309129180
【臨床ガイドライン】 【総説記事・文献】 【ニュース・トピックス】 【リンク・リソース】 【主要サイト】[国立健康・栄養研究所]葉酸情報のページ〜厚生労働省 雇用均等・児童家庭局母子保健課協力 ●(社)日本産婦人科医会[旧 日本母性保護産婦人科医会] -葉酸摂取による胎児異常発生予防[2003.5] -わが国における妊婦の葉酸摂取状況[2003.1] -事業報告平成14年度先天異常モニタリングセンター -http://www.icbdms.jp/ [横浜市立大学][日本産婦人科医会] - 先天異常データベース ●他の国内関連機関 (財)日本二分脊椎・水頭症研究振興財団 -http://www.jikeikai-group.or.jp/jsatoshi/index.html 日本水頭症協会刊 「水頭症ガイドブック」 日本二分脊椎症協会刊 「二分脊椎(症)の手引き」 国立精神・神経センター 「厚生省精神・神経疾患研究委託費による研究報告書」 東京慈恵会医科大学脳神経外科 - 厚生労働省研究班「二分脊椎症WEBサイト」 「二分脊椎症の診断・治療及び予防に関する研究 平成13年度研究報告書」 ●International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems -http://www.icbd.org/ -ICBDMS(国際先天異常監視機構) - Annual ReportCenters for Disease Control and Prevention[CDC] - Birth Defect - National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities[CDC-NCBDDD] - Folic acid Topic Home 妊婦の喫煙とCraniosynostosis (頭蓋骨癒合〔症〕)の相関関係 (通常より早期に頭蓋骨化し縫合が癒合すること.特定の縫合が癒合すると,それに伴い特有な頭蓋の変形をきたす)) 妊婦の喫煙とピルによるDown Syndrome (Trisomy 21)[ダウン症候群]  先天異常 Hypospadias[尿道下裂] and Cryptorchidism[精巣の下降不全] 尿道下裂(尿道壁欠損を特徴とする発生異常で,陰茎の下面で様々な距離の位置に尿道が 開いており,外尿道口が正常の腺管位より近位にあって索状物を伴う.女性の同様な欠損 では尿道が腟内に開く.cf. epispadias) 潜伏(潜在)精巣(睾丸)〔症〕,停留精巣(睾丸)(精巣の下降不全)  新生児への経口エリスロマイシン投与によるPyloric Stenosis[幽門狭窄] 幽門狭窄〔症〕(特に先天性筋肥大症または消化性潰瘍に起因する瘢痕による幽門の狭窄)




[1177]●製品 Folic acid 葉酸



●Folic acid 葉酸 03262-3130
ACIDO FOLICO[DCIT];FOLIC ACID[INN][BP][BPC][CSP][DCF][GDP][IP][JP];PTEROYL GLUTAMIC ACID;葉酸




【日本語版コメント1177】
 胎児が脳や脊髄などの中枢神経系のもと(神経管)が異常な状態で出生する病気が神経管閉鎖障害。 日本では1万人に6人(年間673人)がこの先天異常をもって生まれる。 無脳症、二分脊椎、脳瘤、水頭症などさまざまだが、二分脊椎(脊柱の構造の部分的欠陥で、髄膜と脊椎の奇形を伴うもの等)が半数を占め、増加傾向にある。

 ビタミンBの一種である葉酸が神経管閉鎖障害の発生リスクを低減するが知られ、欧米中心に研究がすすめられ、60%〜75%(低い地域30%〜40%)のリスク低減が報告されている。 欧米諸国では1990年代前半に各国政府として公式に勧告を発表し、葉酸の一日摂取量を0.4mg以上とした国が多い。 多くは妊婦を対象とした勧告。 米国は極めて積極的にキャンペーンを実施してきた。
 日本では、8年程対応が遅れたが、2000年12月に厚労省が検討会の報告に基づき、都道府県、政令市、特別区、関係学会等諸団体に通知。●神経管閉鎖障害の発症リスク低減のための妊娠可能な年齢の女性等に対する葉酸の摂取に係る適切な情報提供の推進について[厚労省2000.12.28] また通知○母子健康手帳の様式の改正について(雇児母発第0115001号,2002.1.15)で葉酸摂取が項目追加された。 しかしながら、その後のFollow-upがされた気配はなく、情報を必要とする妊婦に周知されているとは全く思えない。
 日本産婦人科医会のみは、先天異常モニタリング調査を行なうなど積極的活動を実施し、「米・英国では葉酸摂取によって、胎児神経管閉鎖障害の発生は、この10年間で約10分の1に減少した。一方、日本では、葉酸摂取の重要性の啓発に対する効果が未だ見受けられず、この10年間で胎児神経管閉鎖障害の発生率は漸増し、アメリカの8倍、イギリスの6倍となっているのが現状。 また、葉酸摂取を心がけた妊婦は全体の0.67%にすぎなかった。」と警告を発している。 実際に20-29歳女性における葉酸摂取量の1人1日当たりの目標摂取量406.9μgに対し、1998年結果301.9μgに対して、2002年結果は258μgと逆に15%も低下。

 

 →詳細は参考資料●MLリソース:神経管閉鎖障害[NTD]に纏めた。
<日本語版コメント用要約>
・妊娠前から葉酸補給を開始することにより、子供の神経管閉鎖障害発生率を低下させることができる。
・米国やカナダでは、1998年から穀物の葉酸強化が義務づけられており、強化後神経管閉鎖障害の発生率は減少している。
・妊娠可能年齢の女性は、標準的総合ビタミン剤の含有量である400 μg/日の葉酸を摂取すべきである。
・もっと高用量を摂取すべきだという専門家もいるが、それに関する研究は行われていない。



●FDA

Food and Drug Law Institute隔月刊誌Updateのコラム"Making History" Folic Acid Fortification: Fact and Folly[2001] - 葉酸が神経管閉鎖障害に不可欠という... ●葉酸に関するFDC法令 Sec. 172.345 Folic acid (folacin). 〜健康食品 ●葉酸 測定検査システム Sec. 862.1295 Folic acid test system 〜FDC法 [21 CFR Database] Folic acid RIA 〜葉酸検査薬 Folic acid test system 〜医療用具分類・メーカー ●葉酸関連ニュース FOLIC ACID TO FORTIFY U.S. FOOD PRODUCTS TO PREVENT BIRTH DEFECTS[1996.2.19] Healthy Pregnancy, Healthy Baby - Folic Acid Awareness
●FDA Advisory Committees

参考●ML_ADD資料:FDA諮問委員会〜議題 FDA Advisory Committees FDAAdvisorycommittee.com CDER■Reproductive Health Drugs 2003 - http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/cder03.html#ReproductiveHealth Reproductive Health Drugs 2002 FDAAdvisorycommittee.com: Reproductive Health Drugs
 開催日議題備考
11772003.12.15Folic Acid/Oral Contraceptive Combination Product
※経口避妊薬[OC]は葉酸濃度を低下させるが、これは新生児の神経管損傷リスクを伴う。 そのために神経管閉鎖障害を防ぐ葉酸をあらかじめ配合したOCの承認を審議。
※[審議結果]承認は妥当との結果。 安全性に問題なしとの意見が11:7※Brief Information
OC/葉酸400mcg配合剤(J&J's Ortho-McNeil Pharm)
FDA panel approves addition of folic acid to OCs: combo product still in 'concept' stage.(News)[2004.1.15] - CDCによると、年間4000件のNTD妊娠が発生、50%が予防可能。




●ニュース

  米国疾病管理予防センター(CDC:Centers for Disease Control and Prevention)は、2001年6月16日に、新生児の衰弱性疾病である神経管閉鎖障害(NTD:Neural Tube Defects)が、葉酸の強化食品やビタミン補助食品によって19%減少したと発表した。

 これは、「米国の食品供給における葉酸の強化による衝撃的影響」と題する研究が、アメリカ医学会誌(JAMA:Journal of American Medical Association)の6月20号に掲載されたもの。米国保健教育福祉省大臣のトミー・トンプソン氏は、「強化食品と栄養補助食品が、より徹底した教育と共にこの種の新生児障害を減少させたことは、素晴らしいニュースだ。CDCとFDAの努力が、われわれの次世代の健康と幸福にかなり貢献できた」と語った。

 米国では、1996年に、FDAは葉酸の健康強調表示と強化食品を認可し、1998年に穀物製品の強化食品には葉酸を添加することが義務付けられた。また、2000年末には栄養補助食品に葉酸とNTDについての健康強調表示を認可した。強化食品の葉酸の添加量は一食分で約100マイクログラムと推定され、このことがより多くの出産可能年齢の女性の一日400マイクログラムの必要量を達成することを助けている。女性は、葉酸を含むビタミン補助食品でこの必要量を満たしていれば、この深刻な新生児障害を50〜70%予防できる。

 from 葉酸摂取で新生児の神経管閉鎖障害19%減少〜米国疾病管理予防センターが発表〜 [健康産業流通新聞 2001.7.26]









●解説


■神経管閉鎖障害 Neural Tube Defects

●神経管(Neural tube)と神経管閉鎖障害

 胎児が発達するにつれて、神経板から神経系が発達してヒダを作り、さらに内側に窪ん
でチューブ状となり神経管を形成する。 妊娠6週頃に完成します。
 この神経管は発達するにしたがって一端がふくらみ脳を形成、一端が脊髄に発育していく。

●神経管閉鎖障害
 神経管閉鎖障害は、主に、先天性の脳や脊椎の癒合不全のことをいう。
 二分脊椎、脳瘤、脊髄瘤、無脳症などがあります.
 脊椎の癒合不全を二分脊椎といい、生まれたときに、腰部の中央に腫瘤があるものが最も多い。
 また、脳に腫瘤のある脳瘤や脳の発育ができない無脳症などがある。

●原因
遺伝的要因と環境要因が作用して起こると考えれています。

●疫学
 ほとんど外見的に異常が見られない軽度のものを含め、発生頻度はイギリスのサウスウ
ェールズ地方で1000人に15人程度、日本では、出生1000人に1人程度です。
ビタミン剤投与によって発生が減少したとのデータもあります。
 我が国において神経管閉鎖障害の発症率は、1998年で出産(死産を含む)1万人対
6.0、うち二分脊椎は3.2程度とされている。

●検査法
羊水中のαーフェトプロテインの濃度が高くなるため、羊水診断ができます。



●参考資料
生殖系ノート[立川察理]
 - 胎児の中枢神経系疾患
生物学基礎テキスト[東京農工大学農学部] -第11章 動物
Univ Harvard- MGH-Neurosurgery
株式会社タピック - 人工神経管
関西医大・階層型 組織画像データベース -胎児神経管・脊髄における細胞分裂像


Univ Harvard- MGH-Neurosurgery -Developmental (Pediatric) Neurosurgery
国立成育医療センター
 - 特殊診療部の胎児外科など
arsvi.com -出生前診断の方法
[厚生労働省]厚生科学審議会先端医療技術評価部会
 - 出生前診断に関する専門委員会 会議議事録[1999.6.23]


●二分脊椎 Spondyloschisis (Myelodysplasia/Spina Bifida)

 神経管閉鎖障害のひとつの型で、脊柱の構造の部分的欠陥で、髄膜と脊椎の奇形を伴うもの、欠陥があって発育上の異常はあるが、脊髄または脊髄膜の突出がないものがあります。両下肢の運動障害、知覚障害、排尿、排便障害などの神経症状を伴います。外科的治療により生存率は向上しました。

脊椎管の閉鎖不全。

 二分脊椎は,長期生存可能な神経管疾患で最も重症なものの一つである。その重症度は多様であり,所見がなく潜在性のものから,完全に脊椎が開き(脊椎破裂),重度の神経機能不全と死亡をもたらすものまで,様々である。嚢胞性二分脊椎では突出した嚢内に,髄膜(髄膜瘤)または脊髄(脊髄瘤)か,あるいはその双方(脊髄髄膜瘤)が含まれている。二分脊椎は胸椎下部や腰椎,仙椎部に最も多く,通常3〜6椎体にまたがる。脊髄髄膜瘤の嚢を形成する髄膜は中心神経終板をもつことが多い。また,皮膚で十分に覆われていない場合は,嚢は容易に破裂し,髄膜炎の危険性が高まる。

 二分脊椎においては脊髄や腰仙骨神経根が侵されることも多く,そのレベル以下に種々の程度の麻痺を生じる。この麻痺は胎児期に発生することから,出生時から整形外科的問題(例,内反足,関節拘縮または股関節脱臼――前述「筋骨格異常」参照)が発生する。膀胱や直腸機能の支配神経も麻痺することが多く,そのため泌尿生殖器系の疾患を生じ,後に高度の腎障害をもたらす場合がある。脊椎後弯症が二分脊椎に合併することもあり,手術の妨げとなったり,患者が仰臥位をとれなくなることもある。水頭症の発症も多く,これは中脳水道の狭窄やアーノルド-キアリ奇形(前述)と関連しているとみられる。他の先天奇形も合併することがある。

 検査は脊椎,頭蓋,腰部のX線から始め,奇形があれば下肢も調べる。尿路系の検査は必須であり,検尿,尿培養,BUNおよびクレアチニン測定,IVU(経静脈的尿路造影),超音波検査を行う。合併奇形があれば,以上に加え頭蓋内検査(CTや超音波)やCSF検査を行う。  開放性二分脊椎は,母体の血清または羊水中のα-フェトプロテイン濃度高値により,出生前に診断できる。超音波で椎骨の欠損や軟部組織の腫瘤が観察される。

 予後は異常の数や重症度によるが,最も予後不良なのは,病変部より下位の完全麻痺,脊椎後弯症,水頭症,早期からの水腎症,他の先天奇形を合併している患児である。しかし,適切な治療を行えば,多くの患児の予後はよくなる。年長の二分脊椎患者の死因として多いのは,腎機能低下とシャント合併症である。

 予防法として葉酸の補給がある(前述「神経系奇形」参照)。治療には,複数領域の専門医が協力して当たることが必要である。まず重要なのは,脳神経外科,泌尿器科,整形外科,小児科,社会支援といった各側面から十分な評価を行うことである。患児の徹底的評価や家族へのカウンセリングは,一般に治療前に実施すべきである。病型や重症度,病変部の大きさ;患児の全身状態や合併奇形;家族の能力,希望,経済力;継続的治療も含めた社会的方策などの把握がきわめて重要である。評価終了後,どこまで治療を行うかを決定する。

 この障害によりCSFの漏出があれば,抗生物質投与や緊急的な神経外科的診断や治療を行い,髄膜や脳室の感染リスクを軽減する必要がある。水頭症があれば,シャント術が必要な場合がある。腎機能も詳細に追跡する必要があり,尿路感染は速やかに治療する。膀胱流出部または尿道レベルでの閉塞性尿路疾患は,特に感染のある場合には強力な治療が必要である。整形外科的治療は早期に始めるべきである。内反足があれば,ギプスを装着する。股関節も,脱臼がないか詳細に検査する必要がある。このほか継続的整形外科的治療の対象となるものとして,他の変形の原因となりうる脊柱側弯症や病的骨折,褥瘡の進行,筋力低下と痙縮がある。

 from メルクマニュアル第19節 小児疾患 先天異常
二分脊椎 Spondyloschisis (Myelodysplasia/Spina Bifida)
脊椎披裂(破裂),二分脊椎(椎弓の発生学的癒合不全
二分脊椎,脊椎披裂(1つまたは複数の椎弓の発生学的癒合不全.神経外胚葉の障害とと
もに変形の程度と型により,いくつかの型に分けられる)





●無脳症 Ancephaly

両側大脳半球の欠損症であり,生存することはできない。

ときに脳の欠損部が奇形性嚢胞性神経組織に置換されている場合があり,それが外部に露出するか皮膚で覆われている。脳幹および脊髄にも様々な部位の欠損や奇形がある。 いかなる診断も治療も無効であり,患児は死産となるか,生後数日または数週間以内に死亡する。

 from メルクマニュアル第19節 小児疾患 先天異常
無脳症(頭蓋骨半球,大脳,小脳の欠如を伴う脳の先天的な発育不全.未発達の脳幹と大
脳基底核痕跡がみられる).=anencephalia.


●参考
水無脳症とは?
メルクマニュアル第19節 小児疾患 先天異常




●脳瘤

 頭蓋骨の欠損部を通して神経組織および髄膜が突出する疾患で,頭蓋骨の閉鎖不全(二分頭蓋)を伴う。

 脳瘤は通常は正中線上に生じ,後頭部から,または鼻部に向かって突出するが,前頭部や頭頂部から左右非対称性に突出することもある。小さな脳瘤は頭血腫に似るが,X線で病変の基部に頭蓋骨欠損が認められる点が異なる。

 脳瘤のほとんどは治療可能である。

 大きい脳瘤であっても異所性神経組織から成るため,重大な機能不全を起こすことなく切除できる。しかし,他に重症の奇形を合併する場合は,治療すべきかどうかの決定は難しい。

 水頭症(後述)は脳瘤に合併することが多く, CTや超音波による診断が必要であり,進行性であればシャントによる外科的治療が必要となる。患児の約50%は他の先天奇形を合併している。 予後は良好であることが多い。

 from メルクマニュアル第19節 小児疾患 先天異常




●孔脳症

 大脳半球の中にある,脳室との交通をもつ嚢胞または空洞のことで,出生前と出生後のいずれにも起こりうる。

 発達異常や炎症性疾患,脳実質まで達する脳室内出血のような血管系の障害といった原因により生じる。通常,神経学的検査で異常を示す。

 診断の確定はCTや超音波による。進行性水頭症に対してはシャントの施行が必要な場合がある。予後は様々である;軽微な神経学的徴候を示すのみで,知能は正常な患者もわずかながらいる。

 from メルクマニュアル第19節 小児疾患 先天異常





●水頭症 Hydrocephalus

 過剰なCSF(脳脊髄液)を伴う脳室の拡大であり,新生児における異常な頭囲拡大の原因として最も多い。

 CSFの産生量が吸収量を上回ると発生する;通常はシルヴィウス水道での閉塞を原因とするが,第4脳室の流出路(ルシュカ孔とマジェンジ孔)や脳幹周囲または大脳半球上のクモ膜下腔での閉塞に起因することもある。

 水頭症には交通性と非交通性がある。

★交通性水頭症

CSFがクモ膜下腔に自由に流入できる場合に発生する;クモ膜下腔内の閉塞に起因することもあるが,通常はクモ膜下腔の感染や血液によって髄膜に炎症が生じ, CSFの過剰産生(流出路の閉塞を伴わない)を引き起こすことにより発生する。

★非交通性水頭症

 脳室内に,あるいは脳室とクモ膜下腔との間に通過障害があることを示す。

 検査として頭蓋のX線や超音波,CT,MRIなどが行われる。

 これらの画像診断により縫合離開や骨菲薄領域,頭蓋内石灰化(先天性感染を合併する場合が多い)などの所見がないか調べる。頭蓋の単純X線上で骨が“打ち窪んだ金属(beaten-metal)”様の所見を示す場合(脊髄髄膜瘤と水頭症の患児に多い)は,頭蓋内圧の持続的亢進が疑われる。CTにより脳室の大きさと閉塞部位が明らかになる。超音波により脳室拡大の程度が判明し,繰り返し検査を行えば水頭症の進行度がわかる。

脳室拡大は一過性であり,薬物治療のみで対処可能なので,脳室内出血後の検査としては超音波が有用である。

 先天性感染が疑われる場合,トキソプラズマ原虫,風疹ウイルス,梅毒トレポネーマ,ヘルペスウイルス,サイトメガロウイルスに対する血清学的検査を実施すべきである。 けいれんがあれば脳波測定が有用である。  以上に加えて行うものとして,CSF検査などがある。

 鑑別診断として頭蓋内占拠性病変(例,硬膜下血腫,孔脳症の嚢胞,腫瘍)があり, CTで鑑別できる。

 脳自体が異常に大きい場合(巨脳症)通常は,脳機能不全も生じる。

 治療は病因によって異なる;アセタゾラミドやグリセロールの投与や,腰椎穿刺(交通性水頭症の場合)によりCSF圧を下げる治療が,一時的に有効な場合もある。

 しかし,進行性水頭症で,特に頭囲が急速に増大しているときには,減圧のためシャント術が必要である。進行しない水頭症もあるため,術前に進行性であることを確かめることが重要である。

 シャント術の方法は脳神経外科医の経験と選択による;脳室腹腔シャントは合併症が少ないため,脳室心房シャントよりも一般に好まれる。

 シャント設置後は,頭蓋前後径や発達に注目し,また感染併発の危険性に注意しながら,患児の経過を観察すべきである。

 定期的に,部分的CTや超音波(大泉門が開いている場合)によって脳室の大きさを調べる。成長とともにシャントが不要になる患児もあるが,その判断は難しく,シャントの抜去はまれである。

 先天性水頭症の胎児手術はまだ成功していない。

 from メルクマニュアル第19節 小児疾患 先天異常
水頭症 Hydrocephalus
水頭〔症〕(脳脊髄液の過剰貯留の結果,脳室の拡大と頭蓋内圧亢進をきたすことを特徴とする状態.頭蓋骨の拡大や脳萎縮もみられることがある).












●データ


■神経管閉鎖障害と葉酸

神経管閉鎖障害の発症リスク低減のための妊娠可能な年齢の女性等に対する葉酸の摂取に係る適切な情報提供の推進について[厚労省2000.12.28]

 厚生省児童家庭局母子保健課内に設けられた先天異常の発生リスクの低減に関する検討会の報告書(別添)がまとめられたのを受け、本日、別紙のとおり、厚生省児童家庭局母子保健課長及び厚生省保健医療局地域保健・健康増進栄養課生活習慣病対策室長から、都道府県、政令市、特別区、日本医師会、日本産科婦人科学会、日本母性保護産婦人科医会、日本小児科学会、日本小児保健協会、日本小児科医会、日本薬剤師会、日本看護協会、日本助産婦会、日本栄養士会等に対し、通知したものである。

 近年、先天異常の中で、二分脊椎などの神経管閉鎖障害について、欧米を中心とした諸外国により疫学研究が行われ、妊娠可能な年齢の女性等へのビタミンBの一種である葉酸の摂取がその発症のリスクを低減することが報告されている。また、欧米諸国においては妊娠可能な年齢の女性に対して、神経管閉鎖障害の発症リスクの低減のため、葉酸摂取量を増加させるべきであると勧告している。

 一方、我が国においては、諸外国と比較して、二分脊椎の発症率が低いこと等の理由から、これまで関連する疫学調査はほとんど行われておらず、また、神経管閉鎖障害のリスク低減のための葉酸の利用について特段の対応は行われてこなかった。

 しかしながら、平成11年に報告された神経管閉鎖障害の発症率が低い中国南部における研究においても、葉酸の摂取が神経管閉鎖障害の発症リスクを低減させるとの調査結果が示されたこと、平成11年度の厚生科学研究において、我が国の二分脊椎の発症率が増加傾向にあることが報告されたこと、さらに今後、食生活の多様化により、食物摂取の個人格差が大きくなり、葉酸摂取が不十分な者が増加する懸念もあること等から、我が国の現状を踏まえた葉酸の摂取による神経管閉鎖障害の発症リスクの可能性について検討する必要性が生じてきた。

 このため厚生省児童家庭局母子保健課においては、関係する専門家からなる検討会を設置したところであり、本年12月に同検討会において、別添「神経管閉鎖障害の発症リスク低減に関する報告書」がとりまとめられたところである。  厚生省では、本報告書をもとに検討した結果、神経管閉鎖障害の発症が葉酸の摂取不足のみから生じるものではなく、葉酸摂取は神経管閉鎖障害の発症に関する一因子であるという観点から、我が国において葉酸の摂取により神経管閉鎖障害の発症リスクが低減する確実な証拠があるとはいいがたいものの、葉酸の摂取により一定の発症リスクの低減がなされるものと考えられることから、現時点で得られている妊娠可能な年齢の女性等の葉酸摂取による神経管閉鎖障害のリスク低減に関する科学的な知見について正確に情報提供を行うことが必要と判断し、当面の間、別紙「神経管閉鎖障害の発症リスク低減のための妊娠可能な年齢の女性等に対する葉酸の摂取に係る情報提供要領」に基づく方策を保健医療関係者等を通じて広く一般に周知することとした。

 ついては、妊娠可能な年齢の女性等の自らの判断に基づき神経管閉鎖障害の発症リスクの低減が推進されるよう、別紙要領に基づく、妊娠可能な年齢の女性等に対する適切な情報提供について管内市町村、保健医療に係る関係団体等への周知方よろしくお願いする。  なお、現時点における我が国の神経管閉鎖障害の発症リスク低減の効果について明確な疫学的根拠が確立していないことから、厚生省においては、上述の方策の周知と併せて、今後、我が国における疫学研究の推進や葉酸の摂取状況、葉酸の利用効率、葉酸摂取と神経管閉鎖障害の関連性等の調査研究を行い、その結果を踏まえた更なる方策の検討を行うこととしている。

 本件については、(社)日本医師会、(社)日本産科婦人科学会、(社)日本母性保護産婦人科医会、(社)日本小児科学会、(社)日本小児保健協会、(社)日本小児科医会、(社)日本薬剤師会、(社)日本看護協会、(社)日本助産婦会、(社)日本栄養士会に対しても、その会員に対する周知を図るよう依頼していることを、念のため申し添える。



●関連機関
(社)日本医師会
(社)日本産科婦人科学会
(社)日本産婦人科医会[旧 日本母性保護産婦人科医会]
 -葉酸摂取による胎児異常発生予防[2003.5]
 -わが国における妊婦の葉酸摂取状況[2003.1]
(社)日本小児科学会
 -
(社)日本小児保健協会
 -
(社)日本小児科医会
 -
(社)日本薬剤師会
(社)日本看護協会
(社)日本助産士会[旧日本助産婦会 2002.4変更]
(社)日本栄養士会


●参考表

図1葉酸と神経管閉鎖障害の発症の関係モデル

図1葉酸と神経管閉鎖障害の発症の関係モデル

図2−1各国の二分脊椎の発症の推計数の年次推移

図2−1各国の二分脊椎の発症の推計数の年次推移

各国の神経管閉鎖障害の発症の推計数の年次推移

各国の神経管閉鎖障害の発症の推計数の年次推移

図3我が国の二分脊椎の発生状況

図3我が国の二分脊椎の発生状況
平成11年度厚生科学研究(子ども家庭総合研究)「先天異常モニタリング等に関する研究」


表2 20−29歳女性における葉酸摂取量と栄養所要量から求められる
葉酸摂取量の比較

表




表3 諸外国における葉酸による神経管閉鎖障害の発症リスク低減のための勧告の状況
(国際クリアリングハウス資料より作成)

(対象者) すべての女性	:妊娠可能年齢のすべての女性
      妊娠しそうな	:妊娠しそうな女性
      妊娠を計画 	:妊娠を計画している女性

国名対象者勧告値(1日)勧告内容
オーストリア
(1994年)
妊娠を計画
妊娠しそうな
0.5mg以上葉酸を多く含む食品
及び0.5mgサプリメント
カナダ
(1993年)
すべての女性提示なし葉酸を多く含む食品
妊娠を計画0.4/0.8mg以上*サプリメント
中国
(1993年)
妊娠を計画0.4mg以上サプリメント
アイルランド
(1993年)
妊娠しそうな0.4mg以上葉酸を多く含む食品
及び葉酸強化食品
及び0.4mgサプリメント
ニュージーランド
(1993年)
妊娠を計画5.0mg5mgの錠剤
妊娠期間中は葉酸を多く含む食事及び5mgの錠剤
ノルウェー
(1993年)
すべての女性0.4mg葉酸を多く含む食品
南アフリカ
(1993年)
すべての女性0.4mgサプリメント
オランダ
(1993年)
妊娠を計画0.5mg以上0.5mgサプリメント
英国
(1992年)
妊娠を計画0.4mg以上葉酸を多く含む食品
及び葉酸強化食品
及び0.4mgサプリメント
米国(CDC)
(1992年)
すべての女性0.4mg食品、強化食品、サプリメント

* カナダは妊娠を計画している女性は葉酸を含むサプリメントについて相談するべきであるとしている。
  医師への情報の中で、1日0.4mgの投与が有益であるようだとしているが、個々の対応についてはその最大の予防効果が期待される0.8mgまでの投与量を選択することもできるとしている。

図4神経管閉鎖障害の発症率と発症リスクの低減率
 葉酸摂取による神経管閉鎖障害の発症リスクの低減率と発症率の関係についてみると、図のように発症率が高いとリスクの低減率は大きく、発症率が低いとリスクの低減率は小さくなる。我が国の発症率(出産1万対6)をこの低減率に外挿(Y=1.8X+16.7)してあてはめると約28%の低減率となる。
 式は(1)(2)(3)のデータから直線を求めた。 Y:低減率  X:発症率

(注)
・疫学研究データの発症率は研究者が個別に実施し公表したものを使用している。
・日本のデータの発症率は、(社)日本母性保護産婦人科医会が国際クリアリングハウスの定める報告様式で作成し提出したものを使用している。


別表 葉酸を多く含む食品

食品名目安量分量
(g)
 葉酸
(μg)
食品名目安量分量
(g)
葉酸
(μg)
からし菜1本50310155いちご中5粒7568
みずかけ菜 60240144パパイヤ(完熟)1/2個13057
なば菜2本40340136オレンジ(ネーブル)中1個13044
ほうれん草2株60210126夏みかん大1個16040
グリーンアスパラガス3本60190114    
しゅんぎく3株60190114さつまいも中1/2本10049
ブロッコリー2房50210105    
たか菜2株5018090ささげ(乾)1/5カップ3090
日本かぼちゃ4cm角2切608048大豆(乾)1/5カップ2660
チンゲン菜1株706646そらまめ(乾)1/5カップ2257
     調製豆乳1カップ20062
ぜんまい5本50210105納豆中1パック5060
わらび5本7513098 
ふきのとう2個4016064くり大3個6044
カリフラワー3房609456 
大豆もやし1カップ608551鶏レバー  ※ 50650
白菜中葉1枚806149牛レバー  ※ 50500
くわい大1個3014042豚レバー  ※ 50405
  
パッションフルーツ(果汁)1カップ20086172あまのり(焼)1袋(5枚入)238
アボカド1/2個1008484 
マンゴー1/2個908476

五訂日本食品標準成分表(科学技術庁資源調査会編)を用い作成
※ 各種レバーについてはビタミンA過剰の心配があるので注意が必要である。





●患者調査〜神経系の先天奇形

調査年(度): 平成14年  調査名: 患者調査  調査時点: 平成14年10月  表の単位: 千人
3閲覧第 94表_ 総患者数,傷病基本分類別  総患者数 

★数字の観方
 単位:千人。 例:1千人=501人〜1449人。 同様に0の場合も449人以内。
 先天異常の患者数は非常に少ないので参考程度。


先天奇形、変形及び染色体異常(Q00-Q99)千人
●神経系の先天奇形(Q00−Q07)(6)
Q00  無脳症及び類似先天奇形(-)
 Q000  無脳症0
 Q001  頭蓋脊椎披<破>裂-
 Q002  後頭孔脳脱出(症)-
Q01  脳瘤(-)
 Q010  前頭部脳瘤-
 Q011  鼻前頭部脳瘤-
 Q012  後頭部脳瘤-
 Q018  その他の部位の脳瘤-
 Q019  脳瘤,詳細不明0
Q02  小頭症(1)
 Q02   小頭症1
Q03  先天性水頭症(1)
 Q030  中脳水道の奇形0
 Q031  マジャンディー孔およびルシュカ孔の閉鎖0
 Q038  その他の先天性水頭症0
 Q039  先天性水頭症,詳細不明1
Q04  脳のその他の先天奇形(1)
 Q040  脳梁の先天奇形0
 Q041  無嗅脳(症)-
 Q042  全前脳(胞)症0
 Q043  脳のその他の減形成1
 Q044  視(神経)中隔形成異常0
 Q045  巨脳症0
 Q046  先天性脳のう胞0
 Q048  脳のその他の明示された先天奇形0
 Q049  脳の先天奇形,詳細不明0
Q05  二分脊椎<脊椎披<破>裂>(2)
 Q050  頚部二分脊椎<脊椎披<破>裂>,水頭症を伴うもの-
 Q051  胸部二分脊椎<脊椎披<破>裂>,水頭症を伴うもの-
 Q052  腰部二分脊椎<脊椎披<破>裂>,水頭症を伴うもの-
 Q053  仙骨部二分脊椎<脊椎披<破>裂>,水頭症を伴うもの-
 Q054  詳細不明の二分脊椎<脊椎披<破>裂>,水頭症を伴うもの0
 Q055  頚部二分脊椎<脊椎披<破>裂>,水頭症を伴わないもの-
 Q056  胸部二分脊椎<脊椎披<破>裂>,水頭症を伴わないもの-
 Q057  腰部二分脊椎<脊椎披<破>裂>,水頭症を伴わないもの0
 Q058  仙骨部二分脊椎<脊椎披<破>裂>,水頭症を伴わないもの-
 Q059  二分脊椎<脊椎披<破>裂>,詳細不明2
Q06  脊髄のその他の先天奇形(-)
 Q060  無脊髄(症)-
 Q061  脊髄の低形成<形成不全>および異形成<形成異常>-
 Q062  分裂脊髄(症)<脊髄(正中)離開>-
 Q063  その他の先天(性)馬尾奇形-
 Q064  水脊髄(症)-
 Q068  脊髄のその他の明示された先天奇形0
 Q069  脊髄の先天奇形,詳細不明0
Q07  神経系のその他の先天奇形(1)
 Q070  アーノルド・キアリ症候群1
 Q078  神経系のその他の明示された先天奇形0
 Q079  神経系の先天奇形,詳細不明0



先天異常統計 2001

先天異常モニタリングセンター -http://www.icbdms.jp/ [横浜市立大学][日本産婦人科医会]
 - 先天異常データベース

★統計の方法
平成13年度外表奇形等統計調査は、全国225 施設において平成13年1月1日より平成13年12
月31日までに出産した外表奇形等について行った。
*なお各施設より報告されたもののうち、妊娠22週未満の出生児および明らかに外表奇形
でないと考えられるものについては本統計より除外した。

★調査状況

届出施設225 分娩総数94968
奇形児総数1651 出産時総数97389
奇形総数2833 奇形児出産頻度1.70%
     

■奇形種類別発生順位 The Order by Congenital Malformations
順位
Order
奇形の種類Congenital Malformations 奇形数 No.of cong.
malformations
1心室中隔欠損Ventricular septal defects185
2口唇 ・ 口蓋裂Cleft lip with cleft palate128
3耳介低位Low-set ear87
4水 頭 症Hydrocephaly83
5ダウン症候群Down syndrome80
6口 唇 裂Cleft lip71
7心房中隔欠損Atrial septal defect70
8動脈管開存Patent ductus arteriosus68
9耳介変形Malformed ear59
10横隔膜ヘルニアDiaphragmatic hernia57
11多指症:母指列Polydactyly(finger):radial53
11鎖 肛Anal atresia53
13食道閉鎖Esophageal atresia52
13十二指・小腸閉鎖Duodenal /intestinal atresia52
15髄 膜 瘤Spina bifida50
16尿道下裂Hypospadias47
17のう胞性腎奇形Polycystic dysplasia46
6口 蓋 裂Cleft palate40
19多趾症:小趾列Polydactyly(toe):fibular37
19下顎形成不全・小顎症Mandibular micrognathia37








●臨床ガイドラインなど









●総説記事・文献









●ニュース・トピックス









●リンク&リソース









●主要サイト






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■2004 -------------------------------
1177★20/05★04.03.01★017★神経管閉鎖障害予防のための葉酸補給/2pMLリソース:神経管閉鎖障害[NTD]
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作成:2004.04.20 最終更新:2004.04.20 小菅博之
The Medical Letter日本語版
●追加メモ to 1177

On Drugs and Therapeutics

このページは[The Medical Letter日本語版]の補足データとして添付しています。 [The Medical Letter]は新薬の厳正な評価誌であり、ここに収録される製品は新しくFDA承認された新薬に対する評価を中心としています。
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