MLリソース：心内膜炎



【日本語版コメント1275】
1997年に出されていたAHAの感染性心内膜炎の予防抗菌薬のガイドラインが10年ぶりにアップデートされた。　このガイドラインでは、予防的な抗生物質の推奨対象患者が大幅に狭まっている。　日本の「感染症心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2003)」はAHAの旧版に準拠したもの。
感染性心内膜炎とは、心臓を包んでいる心膜の内側、心内膜に炎症が起きることを心内膜炎といい、炎症の原因が細菌や真菌などの感染によるものを感染性心内膜炎と呼ぶ。　弁膜や心内膜，大血管内膜に細菌集蔟を含む疣腫（vegetation）を形成し，菌血症，血管塞栓，心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患である。
脳卒中などの神経学的症状が30-40%に見られ、全身性塞栓症が40%に合併するなど死亡リスクも高い。　菌血症がおこってから，症状の発現までの期間は短く，80%以上の例では2週間以内で、高熱(80〜85%)を呈し，心不全症状が急速に進行する。　基礎心疾患としては弁膜症が最多で、感染経路では「歯科治療後」が最も多い。 
　→詳細は参考資料●MLリソース：心内膜炎に纏めた。
＜日本語版コメント要約＞
・AHAが感染性心内膜炎予防のガイドラインを改定したことから、歯科、消化器、泌尿生殖器の処置における心内膜炎予防の主な変更点についてまとめた。



【日本語版コメント1116-17】
　標記テーマは、1060号(1999.08.27)の改訂版。
【病原体】
　種類は非常に多く、緑連菌(Streptococcus viridans)やブドウ球菌(Staphylococcus aureus, Staph.epidermidis)がやはり多いが腸球菌(enterococcus またはＤ群連鎖球菌)、グラム陰性桿菌(E.coli,Pseudomonas属など)、嫌気性菌 (clostridium 属、peptostreptococcus など)、真菌(candida など)、さらにはクラミジア、リケッチアなども原因となり得る。[内科診断検査アクセス]
【症状】
発熱，心雑音，点状出血，貧血，塞栓症状，および弁の機能不全や閉塞，心筋膿瘍，または真菌性動脈瘤を起こしたりする心内膜の疣贅
【疫学】
　感染性心内膜炎（IE）の全体の発生率は，最近30年間は有意には変化していない。男性は女性の約2倍の割合で罹患する。しかし，発症年齢の中央値が抗生物質が使われる以前の約35歳から50歳以上に上昇してきている。静注薬物乱用や静脈ラインを必要とする診断および治療処置に関連した右心系感染性心内膜炎も比較的高い発症率である。心臓の手術や他の侵襲を伴う処置は，院内発症の心内膜炎を増加させている（最近の知見で10〜15％）。
【予防】
　有効性は立証されていないが，菌血症と続いてIEを発症する可能性がある処置がなされ，感染よりIEを起こしやすくなっている患者には，抗生物質の予防的投与が推奨される。　人工心臓弁（生体弁，同種移植片），心内膜炎の既往，複合チアノーゼ性先天性心疾患，外科的に構成した系統動脈肺動脈吻合や導管のある患者は，心内膜炎の危険性が高い。他の先天性心奇形，後天性弁機能不全，肥大型心筋症，心雑音や肥厚した弁尖を伴う僧帽弁逸脱がある患者は中等度の危険性をもつ。
　心臓弁手術の際の黄色ブドウ球菌と表皮ブドウ球菌に対して行われる予防では，通常セファゾリン2gを麻酔開始時に静注し，8時間おきに2g静注を3〜6回行う。セファゾリン耐性菌による術後感染症がたびたび起こる場合は，他の抗生物質が必要となる。
　[Merck Manual 第16節　循環器疾患:心内膜炎]
Prevention of Bacterial Endocarditis
 ---http://216.185.112.5/presenter.jhtml?identifier=1729
 Recommendations by the American Heart Association 
Endocarditis
JAMA. 1997;277:1794-1801. Circulation. 1997;96:358-366.




【市場】

【開発中の新薬】


【解説資料】
●メルクマニュアル第17版日本語版
 - 心内膜炎(感染性心内膜炎)
 - 非感染性心内膜炎




【疫学資料】
●患者調査



疾病分類名　：千人1999年度2002年度2005年度


Ｂ37　　カンジダ症(71)(57)


　B376　　カンジダ性心内膜炎--


Ｉ01　　心臓併発症を伴うリウマチ熱(-)(-)


　I010　　急性リウマチ性心膜炎--


　I011　　急性リウマチ性心内膜炎--


Ｉ33　　急性及び亜急性心内膜炎(0)(1)


　I330　　急性および亜急性感染性心内膜炎01


　I339　　急性心内膜炎，詳細不明00


Ｉ38　　心内膜炎,弁膜不詳(10)(16)


　I38　　　心内膜炎，弁膜不詳1016


Ｉ39* 　他に分類される疾患における心内膜炎及び心弁膜障害(-)(-)









【臨床ガイドライン】
●感染症心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン (2003)[pdf,44p 公開] - ダイジェスト版[pdf,27p]
 日本循環器学会ほか Circulation Journal 67(Suppl.4):1039-1082, 2003
 [2003.12.25] \2,520(税、送料込み)

●Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association:[pdf,23p;Apr 2007]






【総説記事・文献】
[Seminar] Infective endocarditis
 Lancet 363(9403) 139-149 ,10-Jan-2004



【ニュース・トピックス】





【リソース・オンライン雑誌】
●MEDLINEplus Health Topics: Endocarditis




【主要サイト】






●解説


■感染性心内膜炎
●概要

発熱，心雑音，点状出血，貧血，塞栓症状，および弁の機能不全や閉塞，心筋膿瘍，または真菌性動脈瘤を起こしたりする心内膜の疣贅によって特徴づけられる心内膜への微生物の感染。

●疫学

　感染性心内膜炎（IE）の全体の発生率は，最近30年間は有意には変化していない。男性は女性の約2倍の割合で罹患する。しかし，発症年齢の中央値が抗生物質が使われる以前の約35歳から50歳以上に上昇してきている。静注薬物乱用や静脈ラインを必要とする診断および治療処置に関連した右心系感染性心内膜炎も比較的高い発症率である。心臓の手術や他の侵襲を伴う処置は，院内発症の心内膜炎を増加させている（最近の知見で10〜15％）。 　感染性心内膜炎は，多くの合併症を引き起こし，重大な疾患である。　その頻度は100 万人の人口あたり年間10〜50 例の発症と考えられている。

●症状

SBEは潜在性に始まり，他の全身性疾患とよく似て，微熱（39℃以下），寝汗，易疲労性，倦怠感，体重減少，および弁の機能不全を伴う。悪寒や関節痛が存在することもある。塞栓は脳卒中，心筋梗塞，側腹部疼痛と血尿，腹痛，または急性の四肢動脈不全を引き起こす。身体所見では正常であったり，または慢性疾患様相を呈し，蒼白；発熱；既存の心血管の雑音の変化または新たな逆流性雑音の出現；頻脈；体幹の上部，結膜，粘膜および四肢末端にみられる点状出血；指の先端にみられる有痛性の紅斑状皮下結節（オスラー結節）；爪下の線状出血；または網膜の出血（特にロート斑という円形または卵形で白い小さな中心をもつ病変）を伴う。長期にわたる感染では，脾臓肥大やばち状指趾もみられる。

　血尿や蛋白尿は，腎臓での塞栓性梗塞または免疫複合体の沈着によるびまん性糸球体腎炎によって生じる。中枢神経系の症状（患者の約35％）は一過性の脳虚血発作や毒素による脳症から脳膿瘍や真菌性動脈瘤破裂によるクモ膜下出血に至るまで，様々である。

　ABEでは，症状と徴候はSBEのそれに類似しているが，進行はより速い。ABEは，高熱，毒素による中毒症状，急速な弁の破壊，弁輪膿瘍，敗血症性塞栓，明らかな感染源，および敗血症性ショック症状など様々なことによって特徴づけられる。化膿性髄膜炎になる場合がある。

　PVEは，しばしば弁の閉塞，裂開，および伝導障害の所見が認められる弁輪膿瘍；閉塞性疣贅；心筋膿瘍；真菌性動脈瘤；およびSBEやABEの通常の症状を生じる。

　右心系内膜炎の特徴は，敗血症性静脈炎，発熱，胸膜炎，喀血，敗血症性肺梗塞および三尖弁閉鎖不全である。

●分類/原因

亜急性細菌性心内膜炎（SBE）は，通常，レンサ球菌（特に緑色レンサ球菌，微好気性と嫌気性レンサ球菌，非腸球菌D群レンサ球菌，および腸球菌）によって起こり，一般的ではないが，黄色ブドウ球菌，表皮ブドウ球菌，および選好性のヘモフィルス属によって起こる。SBEは，しばしば感染した歯肉または尿生殖器や消化管から無症状の菌血症を発症後，異常な弁に生ずる。

　急性細菌性心内膜炎（ABE）は通常，黄色ブドウ球菌，A群溶血性レンサ球菌，肺炎球菌，および淋菌が原因であるが，ほとんど病原性のない微生物によっても起こる。それは正常な弁に生ずる場合がある。

　人工弁心内膜炎（PVE）は，弁置換を受けて1年以内に患者の2〜3％に発生し，それ以後には年0.5％で発生する；僧帽弁よりむしろ大動脈弁の弁置換の方が起こりやすく，また豚の生体弁（異種組織移植片）で最も起こりにくい。早期発症の感染症（術後2カ月以内のもの）は死亡率が高く，術中感染した抗菌薬耐性の微生物によって主に引き起こされる（例，表皮ブドウ球菌，ジフテリア菌，大腸菌型桿菌，カンジダ属およびアスペルギルス属）。晩期発症の感染症は，主に手術中に感染した病原性が低い微生物により引き起こされたり，一過性の無症候性の菌血症により引き起こされ，しばしばみられる微生物にはレンサ球菌属，表皮ブドウ球菌，ジフテリア菌，および選好性グラム陰性桿菌――ヘモフィルス属，アクチノバシラス-アクチノマイセテムコミタンス，およびカルジオバクテリウム-ホミニスがある。

　右心系心内膜炎は三尖弁を冒し，より頻度は低いが肺動脈弁と肺動脈も冒すことがあり，微生物の侵入を助長し，心内膜に損傷を引き起こす不法な薬の静注使用または中心静脈カテーテルによって生じる。微生物は皮膚起源の場合がある（例，黄色ブドウ球菌，カンジダ属，大腸菌型桿菌）。

●診断

症状や身体所見が特異的でなく，変化に富み，潜在的であるため，診断には，多くの疑いを示す所見が必要である；心臓弁膜症の既往がある，最近侵襲的な医療行為や歯科治療を受けたことがある，または薬の常用者である患者に危険性がより高い。発熱や心雑音は最もよく認められる所見である；15％以下の患者では発熱や心雑音は初期には存在しないが，ほとんど全ての患者は両方とも発症する。頻繁にIEを起こすとして知られている微生物による菌血症の患者については，新たな弁性雑音や塞栓性症状が現れていないか注意深く何度も診察すべきである。特に発熱と心雑音を伴っており敗血症が疑われる患者には，できる限り迅速に培養用に採血する必要がある。

　持続する菌血症は血管内に感染があるときにみられるので，24時間以内に通常3〜5回の血液培養（各20〜30mL）を行うことが，病原体を単離するのに必要である。微生物の同定およびその抗生物質感受性は殺菌治療を手引きするために必要である。ある種の微生物には，血液培養は3〜4週間培養が必要である；培養陽性とならない微生物（例，アスペルギルス属）もあり，血清診断法（例，コクシエラ-バーネッティ，クラミジア-シッタシ，バルセラ属，ロカリメア）や特別な培地（レジオネラ-ニューモフィラ）が必要となるものもある。

　血液培養で陽性となる以外に，特異的な臨床検査所見はない。培養で陰性のときは，前もって行われた抗生物質治療での抑制，通常の臨床検査の培地では増殖しない微生物による感染，または他の疾患（例，非感染性心内膜炎（後述参照），塞栓症を起こす心房粘液腫，または脈管炎の1つ）といったことを示唆している。

　経胸腔的2-D心エコー法では，心内膜炎患者の50％で疣贅を発見し，それ以上の侵襲的手技の必要がなくなる場合がある。経食道心エコー法では，血液培養陰性患者を含む90％以上の患者の疣贅を検出し，心筋膿瘍を発見することができる。感染が確認されたとき，正球性-正色素性貧血，赤血球沈降速度亢進，好中球増加，免疫グロブリンの増加，循環血液中の免疫複合体，およびリウマトイド因子陽性をしばしば認める。

●予防

有効性は立証されていないが，菌血症と続いてIEを発症する可能性がある処置がなされ，感染よりIEを起こしやすくなっている患者には，抗生物質の予防的投与が推奨される。　人工心臓弁（生体弁，同種移植片），心内膜炎の既往，複合チアノーゼ性先天性心疾患，外科的に構成した系統動脈肺動脈吻合や導管のある患者は，心内膜炎の危険性が高い。他の先天性心奇形，後天性弁機能不全，肥大型心筋症，心雑音や肥厚した弁尖を伴う僧帽弁逸脱がある患者は中等度の危険性をもつ。AHA（米国心臓協会）から出された心内膜炎予防のための最新の推奨事項を表208-2および208-3に要約した。

　心臓弁手術の際の黄色ブドウ球菌と表皮ブドウ球菌に対して行われる予防では，通常セファゾリン2gを麻酔開始時に静注し，8時間おきに2g静注を3〜6回行う。セファゾリン耐性菌による術後感染症がたびたび起こる場合は，他の抗生物質が必要となる。

●抗生物質による心内膜炎の予防が必要な処置
　
-------------------------------------------------------------------- 
口腔内歯科処置
　　抜歯
　　手術，スケーリング，ルートプレーニング，探針など歯周に対する処置
　　歯のインプラント埋め込みおよび抜けた歯の再埋め込み
　　歯突起尖より先での根管用器具使用または手術
　　ブラケットではなく矯正用バンドの歯肉下へのはめ込み
　　靱滞内局所麻酔薬注射
　　出血が予想される場合は，歯やインプラントを予防的に清浄化しておく

その他の処置
　　扁桃摘出またはアデノイド切除
　　呼吸粘膜の手術
　　硬性気管支鏡による気管支鏡検査
　　食道静脈瘤の硬化療法
　　食道狭窄拡張
　　胆管閉塞に対するERCP
　　胆管手術
　　腸管粘膜の手術
　　前立腺手術
　　膀胱鏡検査
　　尿道拡張 
-------------------------------------------------------------------- 
Dajani AS, Taubert KS, Wilson W, et al.: "Prevention of bacterial endocarditis." JAMA 277:1794-1801, 1997より引用

●治療

治療を成功させるためには，有効な抗生物質の高い血清濃度を維持し，機械的合併症や耐性菌に対する外科的管理が必要である。

　抗生物質療法：ペニシリン感受性レンサ球菌群（ペニシリンG　MIC 0.1μg/mL以下）には緑色レンサ球菌，微好気性や嫌気性レンサ球菌，および非腸球菌D群レンサ球菌が含まれる。ペニシリンG1200万から1800万単位/日を連続静注または4時間毎に分けて，またはプロカインペニシリンG120万単位を筋注で6時間毎または12時間毎に4週間投与する方法は，どちらも同等の結果をもたらす。ゲンタマイシン1mg/kg筋注（上限は80mg）を8時間毎に併用するならば，治療は2週間までに短縮すべきである。ペニシリンアレルギーのある患者には，ペニシリンアナフィラキシーの既往がない場合，セフトリアキソンを注意深く投与するか，または代わりにバンコマイシンを用いる。セフトリアキソン2gを1日1回4週間中心静脈ラインを用いて投与すると，外来患者治療としては便利で効果的である。経口投与療法はあまり確実ではないため，胃腸管吸収が適当かどうか確かめるために血清濃度を精密に監視することなしでは使うべきでない。

　ペニシリン耐性レンサ球菌（ペニシリンG　MIC 0.1μg/mL以上）には腸球菌や他のレンサ球菌株（これには選好性ピリドキサール要求緑色レンサ球菌も含まれている）が含まれ，これらは，比較的ペニシリンGに耐性であり，ペニシリンやバンコマイシンをアミノグリコシドと併用する必要がある。腸球菌株の約40％が，ストレプトマイシン耐性を示し，ペニシリンにゲンタマイシンを加えて治療すべきである。ゲンタマイシン耐性は，院内感染の腸球菌性心内膜炎において次第に大きな治療上の問題になってきている。ペニシリンG1800万から3000万単位/日を静注か，またはアンピシリン12g/日を連続または4時間毎に分けての静注は，ゲンタマイシン1mg/kg静注（肥満患者では実際の体重ではなく理想体重を基本として）8時間毎4〜6週間投与と併用投与すべきである。3カ月以上にも及ぶ長期にわたり腸球菌に感染し，大きな疣贅を認めるまたは人工弁に疣贅ができている患者は6週間治療するべきである。ペニシリンに対してアレルギーをもつ患者では，脱感作療法を行うかまたはバンコマイシン15mg/kg静注（上限は1g）の12時間毎投与とゲンタマイシンで治療する。

　肺炎球菌またはA群レンサ球菌による心内膜炎は，ペニシリンG1000万から2000万単位/日を4週間静注して治療すべきである。黄色ブドウ球菌による心内膜炎は，その菌株がβラクタマーゼを産生しないなら，ペニシリンG1500万から2400万単位/日で治療すべきである。95％の株はペニシリン耐性であり，ペニシリナーゼ耐性ペニシリン（オキサシリンやナフシリン）2gを4時間毎4〜6週間静注して治療すべきである。ペニシリナーゼ耐性ペニシリン類に対する耐性をもつブドウ球菌株は，耐性を通常試験で証明するのは難しいが，セフェム系薬に対しても耐性である。オキサシリンまたはナフシリン耐性ブドウ球菌に対してはバンコマイシン15mg/kgを12時間毎に静注して治療すべきである。ペニシリンアレルギー患者のオキサシリンまたはナフシリン感受性菌の感染症では，もしペニシリンアナフィラキシーの既往がないならば，セファゾリン2gを8時間毎に静注して注意深く治療するか，または，バンコマイシンを投与する。

　表皮ブドウ球菌による心内膜炎はしばしば人工弁をもつ患者によく起こり，抗菌薬および手術が必要となることがある。ペニシリンまたはオキサシリンに感受性のある菌株は，前述の黄色ブドウ球菌の場合と同様の治療を6〜8週間行うべきである。オキサシリンまたはナフシリンには，リファンピン300mgの8時間毎経口投与およびゲンタマイシン1mg/kgの8時間毎静注を併用すべきである。オキサシリン耐性菌株には，バンコマイシン15mg/kgの12時間毎静注にさらにゲンタマイシン1mg/kgの8時間毎静注，リファンピン300mgの8時間毎経口投与を6〜8週間併用して治療すべきである。

　HACEK微生物（パラインフルエンザ菌，ヘモフィルス-アフロフィラス，アクチノバシラス-アクチノマイセテムコミタンス，カルジオバクテリウム-ホミニス，エイケネラ-コローデンス，キンゲラ-キンゲ）は，セフトリアキソン2g/日を4週間静注または，アンピシリンとゲンタマイシンを腸球菌感染に対して行うのと同様の用量で，4週間治療すべきである。大腸菌様桿菌による感染は，しばしば抗菌薬に対して耐性を示し，感受性が証明されているβラクタム抗菌薬とアミノグリコシドを併用し4週間以上投与すべきである。

　心臓弁手術：心臓の弁手術（弁の壊死組織の切除および/または弁置換）が，内科的にコントロールされていない感染を根絶するために，特に早発性人工弁心内膜炎では，必要とされることが大変よくある。外科的介入のタイミングには経験に基づく臨床的判断が要求される。手術で治療できる病変が原因の心不全が悪化しつつある場合（特に微生物が黄色ブドウ球菌，グラム陰性桿菌または真菌のとき）は，緊急に手術が必要となることがあるが，一般的には最適な抗菌薬での治療が術前24〜72時間に行われる。

　治療に対する反応：ペニシリン感受性のレンサ球菌によるIEの患者では，治療を開始してから3〜7日以内で通常体調がよくなり解熱する。しかし，活動性感染の持続以外の理由で発熱が持続することがある（例，薬物アレルギー，静脈炎，または塞栓による梗塞）。ブドウ球菌IEでは反応はよりゆっくりとしていることが多い。無菌性塞栓や弁の破裂が抗菌薬での治療が成功してから1年後までは起こることがある。再発は通常4週間以内に起こる；抗生物質での再治療が有効な場合もあるが，手術が必要となることもある。人工弁のない患者にIEが6週間以後に再発するときは，通常は再発というよりは新たな感染症である。

●予後

未治療のIEは常に生命にかかわるものである。治療された場合の死亡率は患者の年齢，状態，治療前の感染期間，基礎疾患の重症度，感染部位，抗生物質に対する微生物の感受性，および合併症に依存して変化する。右心系心内膜炎は抗生物質療法に反応することが多く，左心系心内膜炎よりも予後がよい。大きな合併症がない緑色レンサ球菌心内膜炎患者での予想される死亡率は10％未満であるが，弁置換手術後のアスペルギルス心内膜炎の死亡率は実質100％になる。急性弁機能不全を是正し，感染した異物を取り除き，頑強な感染を取り除く心臓の外科的処置は，生存率を有意に改善することになる。

　予後が悪いのは心不全，高齢，大動脈弁または複数の弁が冒されているとき，大きな疣贅，多種の菌血症，抗生物質耐性，初期治療の遅れ，人工弁感染，真菌性動脈瘤，弁輪膿瘍，および大きな塞栓症の場合である。心臓手術後では，早期発症は晩期発症よりは死亡率が高く，また真菌性心内膜炎は，死亡率が高い。

●参考資料

●メルクマニュアル第17版日本語版 - 心内膜炎(感染性心内膜炎)



■非感染性心内膜炎
●概要

（非細菌性血栓性心内膜炎）

　外傷，局所乱流，循環血液中の免疫複合体，脈管炎，および凝固能亢進状態に対して反応し，無菌性の血小板やフィブリン血栓が心臓の弁および隣接する心内膜に形成されること。

●疫学

「患者調査」によると非細菌性心内膜炎患者数は、17千人(2005年)。

●病因と病態生理

　疣贅は，臨床的には発見できないこともあるが，循環血液中の微生物が集落形成して病巣となり塞栓を引き起こし，または弁機能を障害する。右心系を通過するカテーテルにより三尖弁や肺動脈弁が傷つけられることがあり，傷ついた所に血小板とフィブリンが付着する。カテーテルによる心内膜炎のヒトでの発生率は，動物実験から推察されるものに比べて低い。

　全身性エリテマトーデス（SLE）においては，脆弱な血小板とフィブリンの疣贅が弁尖の閉鎖部分に沿って形成されることがある。剖検によれば，疾患進行期に死亡したSLEの患者の40％が1つかまたはそれ以上の弁に病変をもっている。これらのリブマン-サックス病変は軽度の逆流性心雑音が聴診されるにもかかわらず，通常は有意な弁の閉塞や逆流を伴ってはいない。抗リン脂質抗体症候群の患者（ループス抗凝固因子，再発性静脈血栓，脳卒中，自然流産，網状皮斑）は，無菌性心内膜炎疣贅および全身性塞栓も生じさせることがある。

　脳，腎臓，脾臓，腸間膜，四肢，および冠動脈の重篤な塞栓の原因となる比較的大きな弁性血栓病変が，慢性消耗性疾患；汎発性血管内凝固症候群；肺，胃，膵臓のムチン産生性転移癌；および慢性感染症（例，結核，肺炎，および骨髄炎）の患者で観察されている。これらの疣贅は，リウマチ熱や先天性心疾患で傷害を受けた異常な心臓の弁により多く形成される傾向がある。僧帽弁上が最も多く，次いで大動脈弁，および両弁が続く。

●症状，徴候，診断

慢性疾患の患者が動脈塞栓症を示唆する症状を発現した場合には，非感染性心内膜炎を疑うべきである。心エコー図において弁に疣贅があり，心房に粘液腫がなく，血液培養陰性の場合にそれが疑われる。診断は，塞栓摘出術後の塞栓の断片の検査によって行われる。IEの患者に抗凝固療法を行うと高率に出血が起こるため，血液培養陰性のIEとの鑑別は難しいが重要である。

●予後と治療

素因となる疾患が重症であるため，予後は一般的に不良である。抗凝固療法の成績は評価はされていないが，治療はヘパリンまたはワルファリンによる抗凝固療法で行う。素因となる疾患を可能な限り排除すべきである。

●参考資料

●メルクマニュアル第17版日本語版 - 非感染性心内膜炎



●感染性心内膜炎

 by 百村伸一 in 内科診断検査アクセス[北里大学医学部医用情報学]
　感染性心内膜炎(Infectious Endocarditis:IE)はなんらかの病原体が弁膜などの心内膜に付着して感染巣を作り弁膜の破壊などに至る疾患であるが、心症状以外にも多彩な病態を呈する疾患である。病原体はほとんどの場合細菌であるため細菌性心内膜炎(Bacterial endocarditis:BE)と呼ばれていたが、細菌以外の病原体でも原因となり得るので、感染性心内膜炎と総称されることが多い。原因となる病原体の種類は非常に多く、緑連菌(Streptococcus viridans)やブドウ球菌(Staphylococcus aureus, Staph.epidermidis)がやはり多いが腸球菌(enterococcus またはＤ群連鎖球菌)、グラム陰性桿菌(E.coli,Pseudomonas属など)、嫌気性菌 (clostridium 属、peptostreptococcus など)、真菌(candida など)、さらにはクラミジア、リケッチアなども原因となり得る。また起因菌により発症経過が異なるので急性心内膜炎(ABE)、亜急性心内膜炎(SBE)と区別されることもある。リウマチ性および非リウマチ性弁膜症、先天性心疾患などの心疾患を基礎とするものや人工弁の感染によるものが多い。しかし麻薬中毒患者のIEではこういった基礎疾患がないことが多い。 [以下略]





■解説資料

●オンライン資料


感染性心内膜炎患者の看護
 --- http://www.umin.ac.jp/kango_test/kango/B/B27/ ; in 標準看護計画(香川医科大学医学部附属病院)[umin]

医薬品index (fromNiigata)[新潟薬科大学] - 医薬品と疾患の関連性 - 細菌性心内膜炎（すべて）



●雑誌特集

呼吸と循環 2001年3月発行（Vol.49 No.3）特集　感染性心内膜炎
 --- 定価（本体2600円＋税）;オンラインで注文できます。







●図書




●ガイドラインに基づく成人先天性心疾患の臨床[中外医学社]
 --- 東京女子医科大学教授　門間和夫　編著 　B5判288頁 　定価（本体8,600円＋税）
ISBN4-498-13600-4 ; オンライン注文可。
日本循環器学会で作成されたガイドラインに基づいて解説。　成因・遺伝，妊娠と出産，
チアノーゼの合併症，心不全，細菌性心内膜炎，不整脈といった諸問題の理解から各種成
人先天性心疾患の病態・診断・治療・管理等についてを簡潔且つ具体的に記載した．また
カナダ心臓学会が作成した診療ガイドラインの全文を翻訳して付した。
付表3　心内膜炎の予防に関する指針　






●データ

●歯科医療機関における感染性心内膜炎予防に関する実態調査―鹿児島県でのアンケート調査から―



http://www.kyorin.co.jp/jspccs/journal/1999/015030438j.html
日本小児循環器学会雑誌 15(3)438-444(1999)
by 野村　裕一(鹿児島大学医学部小児科)　他
感染性心内膜炎（IE）予防法の歯科医療機関における実態を把握し，より良いシステム作りを行うために，歯科医師会の協力を得，IE予防法に関するアンケート調査を行った．アンケートからは，歯科医療機関はアモキシシリン等のペニシリン系抗菌剤の在庫のない場合が多いこと，また，ペニシリン系抗菌剤の使用に不慣れで，IE予防法として勧められる投与法・量にとまどいがあることが判った．また，小児科医・歯科医師間の情報交換が不十分であることも指摘された．今後のIE予防に関しては，小児科・歯科医師間の連携を深め，必要な抗菌剤の小児科医による処方も含め十分な情報交換を行い，根本的な予防である口腔内健康教育も両者で行うことが重要と思われた．

★全文(pdf)無償公開





●臨床ガイドラインなど


Management of Bacterial Endocarditis
 ----15-Mar-2000 by American Acedemy of Family Physicians

●ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography).

SOURCE(S):
Circulation 1997 Mar 18;95(6):1686-744 [514 references]
American College of Cardiology/American Heart Association. 1997 Mar 18 (reviewed 2000). 59 pages. 

GUIDELINE AVAILABILITY:
Electronic copies: Available from the American College of Cardiology (ACC) Web site in HTML or Portable Document Format (PDF). Also available in HTML format 

Prevention of Bacterial Endocarditis
 ---http://216.185.112.5/presenter.jhtml?identifier=1729
 Recommendations by the American Heart Association 
Endocarditis
JAMA. 1997;277:1794-1801. Circulation. 1997;96:358-366.

AHA Recommendation: Bacterial Endocarditis
 --- http://216.185.112.5/presenter.jhtml?identifier=4436 ; updated Dec 4,2001

Antimicrobial Prophylaxis for the Prevention of Bacterial Endocarditis in Patients with Underlying Cardiac
 --- University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use
 AHA ガイドラインをベースに推奨、非推奨をわけて作表。






●総説記事・文献







●ニュース・トピックス







●リンク＆リソース

●MEDLINEplus Health Topics: Endocarditis

Illustration of the heart, front view

  • National Institutes of Health

    • Endocarditis is an inflammation of your heart's inner lining. The most common type, bacterial endocarditis, occurs when germs enter your heart. These germs come through your bloodstream from another part of your body, often your mouth. Bacterial endocarditis can damage your heart valves. If untreated, it can be life-threatening. It is rare in healthy hearts.

    Risk factors include having

    • An abnormal or damaged heart valve
    • A severe case of mitral valve prolapse
    • An artificial heart valve
    • Certain heart defects

    If you have a high risk of bacterial endocarditis, your doctor might prescribe antibiotics before dental work and certain types of surgery.

    Early treatment can help you avoid complications. Symptoms you might notice include fever, shortness of breath, fluid buildup in your arms or legs, tiny red spots on your skin and weight loss. Treatment usually involves high-dose antibiotics.

    Start Here
    • Endocarditis(Mayo Foundation for Medical Education and Research)

    Date last updated: 18 January 2008
    Topic last reviewed: 24 September 2007



    ●MEDLINEplus Medical Encyclopedia: Infective endocarditis

    Contents of this page:

    Illustrations

    Heart, section through the middle
    Heart, section through the middle
    Heart, front view
    Heart, front view
    Infective endocarditis
    Infective endocarditis
    Janeway lesion on the finger
    Janeway lesion on the finger

    ●Alternative Names   

    Endocarditis - infectious

    ●Definition   

    Infectious endocarditis is an infection of the lining of the heart chambers and heart valves, caused by bacteria, fungi, or other infectious agents.

    ●Causes   

    Infectious endocarditis is an inflammation of the heart valves. Endocarditis is distinguished from infections of heart muscle (myocarditis) or the lining of the heart (pericarditis). Most people who develop infectious endocarditis have underlying heart disease.

    Endocarditis is usually a result of bacteremia (bacteria in the blood), which is common during dental, upper respiratory, urologic, and lower gastrointestinal diagnostic and surgical procedures. The bacteria in the bloodstream can settle on damaged heart valves, and grow to create a “vegetation” or clump of live bacteria. These growths may form infected clots that break off and travel to the brain, lungs, kidneys, or spleen.

    Many bacteria can cause endocarditis in patients with underlying valve problems, but an organism commonly found in the mouth, Streptococcus viridans, is responsible for approximately half of all bacterial endocarditis. Other common organisms include Staphylococcus aureus and enterococcus. Less common organisms include pseudomonas, serratia, and candida. Staphylococcus aureus can infect normal heart valves, and is the most common cause of infectious endocarditis in intravenous drug users.

    Symptoms of endocarditis may develop slowly (subacute) or suddenly (acute). Fever is a hallmark of both. In the slower form, fever may be present on a daily basis for months before other symptoms appear. Other symptoms are nonspecific, such as fatigue, malaise (general discomfort), headache, and night sweats. As the illness progresses, small dark lines, called splinter hemorrhages, may appear under the fingernails.

    The health care provider may hear changing murmurs in the heart and detect an enlarged spleen and mild anemia. Murmurs result from changes in blood flow across valves when clumps of bacteria, fibrin and cellular debris, called vegetations, collect on the heart valves. The mitral valve is most commonly affected, followed by the aortic valve.

    Preexisting conditions that increase the likelihood of developing endocarditis include:

    Since Streptococcus viridans is often found in the mouth, dental procedures are the most common cause of bacterial endocarditis. This can put children with congenital heart conditions at risk. As a result, it is common practice for children with some forms of congenital heart disease, and adults with certain heart-valve conditions to start on antibiotics prior to any dental work.

    ●Symptoms   

    • Fatigue
    • Weakness
    • Fever
    • Chills
    • Night sweats (may be severe)
    • Weight loss
    • Muscle aches and pains
    • Heart murmur
    • Shortness of breath with activity
    • Swelling of feet, legs, abdomen
    • Blood in the urine
    • Excessive sweating
    • Red, painless skin spots on the palms and soles (Janeway lesions)
    • Paleness
    • Nail abnormalities (splinter hemorrhages under the nails)
    • Joint pain
    • Abnormal urine color
    • Red, painful nodes (Osler's nodes) in the pads of the fingers and toes

    ●Exams and Tests   

    A history of congenital heart disease raises the level of suspicion. A physical examination may show an enlarged spleen. The examiner may detect a new heart murmur, or a change in a previous heart murmur. Examination of the nails may show splinter hemorrhages. Eye examination may show retinal hemorrhages with a central area of clearing, called Roth's spots.

    The following tests may be performed:

    ●Treatment   

    Hospitalization is required initially to administer intravenous antibiotics. Long-term, high-dose antibiotic trearment is required to eradicate the bacteria from the vegetations on the valves. Treatment is usually administered for 4-6 weeks, depending on the organism. The chosen antibiotic must be specific for the organism causing the condition. This is determined by the blood culture and the sensitivities tests.

    If heart failure develops as a result of damaged heart valves, surgery to replace the affected heart valve may be needed.

    ●Outlook (Prognosis)   

    Early treatment of bacterial endocarditis generally has a good outcome. Heart valves may be damaged if diagnosis and treatment are delayed.

    ●Possible Complications   

    • Congestive heart failure if treatment is delayed
    • Blood clots or emboli that travel to brain, kidneys, lungs, or abdomen, causing severe damage
    • Arrhythmias (rapid or irregular heartbeat), such as atrial fibrillation
    • Glomerulonephritis
    • Severe valve damage
    • Stroke
    • Brain abscess
    • Neurologic changes
    • Jaundice

    ●When to Contact a Medical Professional   

    Call your health care provider if you note the following symptoms during or after treatment:

    • Weight loss without change in diet
    • Blood in urine
    • Chest pain
    • Weakness
    • Numbness or weakness of muscles
    • Fever

    ●Prevention   

    Preventive antibiotics are often given to people at risk for infectious endocarditis before dental procedures or surgeries involving the respiratory, urinary, or intestinal tract. Continued medical follow-up is recommended for people with a previous history of infectious endocarditis.

    Intravenous drug users are also at risk for this condition, because unsterile injecting practices increase the exposure of the bloodstream to infectious agents. Treatment for addiction should be sought. If this is not possible, use of a new needle for each injection, avoiding sharing any injection-related paraphernalia, and use of alcohol pads to sterilize the injection site can reduce risk.

    Update Date: 5/26/2006

    Updated by: Monica Gandhi MD, MPH, Assistant Professor, Division of Infectious Diseases, UCSF, San Francisco, CA. Review provided by VeriMed Healthcare Network.

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    Page last updated: 22 January 2008









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    作成：2001.12.5　最終更新:2008.3.08　小菅博之
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